【水泥人网】日前，临澧县安监局公布了今年3月份临澧冀东水泥发生事故致两人死亡的调查结果。此事件发生在四个月前的3月3日。
事故发生后，水泥人网第一时间进行了相关报道(相关链接：悲剧：冀东水泥又出事故!2死2伤!点击阅读)。这次的调查结果发布历时4个月之久!
通过调查询问，发生事故前烟囱内脚手架搭设还原如下：
分包单位在直径为4.4m的烟囱内搭设一六边形扣件式单钢管脚手架，井架高85.5m，水平管步距为2m，立杆相邻间距1.8m，架体侧向无剪刀撑，每三步设一道(约6米)十字形水平撑，一端顶在烟囱内壁上，在水平钢管两侧均搁置两块长约2.4m、宽0.25m、厚3-4cm的竹串脚手板。
(一)事故发生经过及应急救援情况
事故发生经过：今年3月3日7：30分，施工人员李南方、张二中、郭小亮、靳文杰(靳志平之子)到达一楼仓库房签到，然后一起运砂，往砂罐里装砂，8：15左右碰到邓新华(高云峰安排相关设备安装由邓新华负责)过来并且说，熊尚清、熊先平昨天下午在上面烟囱内进行管壁切割时，发现脚手架有倾斜现象，要求我们上去人，帮助他们把脚手架进行加固，8：20分左右靳文杰、郭小亮、李南方、邓新华四个人一起坐电梯上到了五层烟囱准备自行加固脚手架，李南方、郭小亮分别找了几个扣件，从五层烟囱切割出来的孔门进入烟囱，准备进行脚手架支撑杆上面横向杆上移，李南方先下去，靳文杰给郭小亮递了几个扣件，和邓新华递了几根钢管，熊尚清、熊先平一同进入烟囱准备从事切割工作，然后邓新华离开五层施工现场。大概8时27分靳文杰听见哗啦钢管掉落的声音，大概掉落声音持续了十几秒，声音停止后靳文杰从五层的孔门伸头进去看到烟囱内的脚手架已经全部坍塌，靳文杰向下面喊李南方的名字，李南方在里面还能应答，8时30分左右便立即打了120并报了具体的位置，120说让打5656120，随后又打了5656120，又马上给夏焕平打电话报告脚手架坍塌情况。
(二)事故应急及处置情况
坍塌事故发生时，冀东水泥有限公司机修工刘明和发电班长汪次贵在距事故地点只有十米距离，听到坍塌声音后，就看见烟囱向外冒尘，赶到近处听到呼救声音，便当即向安全环保部安全员潘爱国报告，8时29分管生产与安全的副经理党先青接到值班调度员李辉的报告，当时党先青正在参加公司党支部委员会，会场上当即向全体班子成员汇报，并立即赶赴现场。8时34分所有公司班子成员赶到现场，总经理马强勇当即明确由副总经理党先青负责现场救援工作，自己立即向上级政府及部门汇报。
公司副经理党先青接到事故报告后，在赶往现场的途中当即要求全厂的所有检修停工，所有工人带上扳手和钳子赶到现场进行救援，到达现场后仔细察看了现场情况，初步确定救援方案，确保救援人员自身安全和防止伤员二次伤害为前提开展救援工作。
首先打开烟囱底部原有的检修人员入口门，然后到距烟囱底部4米左右的地方割开两个入口门，从上至下利用工具拆剪架子和铺板，救援的公司员工在烟囱外排成2队，把拆下的架子管和铺板手对手的传递转移到安全的地方堆放。党先青在烟囱内部指挥，加强照明，防止二次伤害，并对烟囱内救援人员进行转换作业，换人不停工。
9时20分左右新安镇专职消防队先期到达，然后120车辆到达，不久，县消防大队到达，加入了应急救援队伍，12时25分左右第一名被困人员熊先平被救出，13时40分第二名被困人员熊尚清被救出，14时08分第三名被困人员李南方被救出，郭小亮在发生脚手架坍塌事故后从底部出口安全爬出。
8时45分和8时55分左右，新安镇党委书记唐骏、政法书记张丕忠和镇长黄宜平相继到达。9时45分县长蒋颖群、副县长陈清、副县长苏群英带领安监局局长刘国平、副局长张远才、科工局副局长陈长永、住建局局长乔兴平等赶到事故现场，立即参加应急救援，现场指挥调度救援工作。
经过紧急救援先期救出的熊先平、熊尚清二名伤者送往石门县人民医院救治，伤者李南方被紧急送往临澧县人民医院就治，经多方营救，第一名被救伤者熊先平伤势较轻，第二名被救伤者熊尚清于当日15时40分左右、第三名被救伤者李南方于当日15时50分左右因抢救无效相继死亡。
(三)善后处理情况
两名死者分别由新安镇班子成员张丕忠和涂春同志负责善后处理工作，经过协商并达成一致赔偿意见，分别于4日凌晨和6日上午11时左右与死者家属签订了赔偿协议，每人赔偿80万元，家属情绪稳定。
人员伤亡和直接经济损失
此次事故共造成2人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为171万元。
事故原因和性质
(一)直接原因
1.施工单位违规组织生产，该脚手架搭设无专项施工方案，搭设人员未持证上岗，根据住建部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的相关规定，脚手架搭设应有专项施工方案，报总包单位负责人审核总监批准后方可施工，搭设脚手架属于特种作业，根据《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JG130-2011》相关规定，操作人员均应持证上岗，但此次事故中施工单位违规组织生产，脚手架既无专项方案，搭设人员又未持证，且未按规范要求设置连墙件和剪刀撑，降低了脚手架的稳定性，直接导致了坍塌事故的发生。
2.施工单位使用不合格钢管扣件。此次事故中脚手架搭设使用的钢管、扣件，进场前均未进行检测;不合格的钢管扣件，降低了脚手架的承载能力和稳定性，直接导致了坍塌事故的发生。
(二)间接原因
1.监理单位河北众诚建业项目管理有限公司未委派监理人员在现场进行监理;未审核分包单位的脚手架搭设方案;未对搭设的钢管扣件进行现场抽样检测，事故现场所有钢管扣件均不合格;未核实现场脚手架施工人员架子工特种作业证，致使脚手架搭设严重违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JG130-2011》相关规定。
2.建设单位临澧冀东水泥有限公司现场安全管理不到位。该公司安环部已经发现施工单位脚手架搭设人员没有特种作业证,没有核实人证相符的情况下准许施工单位继续进行脚手架搭设。
(三 )事故性质
依据《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第四款之规定，通过事故调查分析，结合专家意见，认定此次事故是一起一般安全生产责任事故。
对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
靳志平，男，1968年8月10日出生，群众，河南省沁阳市西向镇西向二街村人，身份证号码：410882196808104016，烟囱防腐维修工程实际承包人，2018年3月3日8时27分，组织未持证人员进行脚手架搭建施工，在临澧冀东水泥有限公司熟料车间窑尾烟囱管道防腐维修过程中发生脚手架坍塌事故，造成2人死亡，1人受伤，因涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关进行立案调查。
(二)建议给予党纪政纪处分、诫勉谈话人员
1.马强勇，中共党员，临澧冀东水泥有限公司法定代表人，安全主体责任落实不到位，安全隐患治理不到位，对本公司员工安全生产教育培训不力，对此次事故负有主要领导责任，对其进行诫勉谈话。
2.党先青，中共党员，临澧冀东水泥有限公司副经理，分管生产、质量、设备、安全、环保工作，履责不到位，隐患排查不彻底，对此次事故负主要领导责任，给予其党内警告处分。
3.左权学，中共党员，临澧冀东水泥有限公司安全环保部部长，安全监管不到位，隐患排查不彻底，对施工单位未持证上岗作业失察，对此次事故负有直接领导责任，给予其党内严重警告处分。
4.熊清平，中共党员，2005年1月至今，任临澧县新安镇企业办主任，2017年7月至今兼任新安镇安监站书记，其主要工作职责是协调企业周边环境、配合相关企业项目建设及工贸企业安全监管。作为冀东水泥有限公司联驻干部，对冀东水泥有限公司安全巡查过程中主要是与公司分管安全生产的经理、安全环保部部长进行口头交流，没有实地进行安全隐患排查，导致没有排查发现“3.3”临澧冀东水泥烟囱防腐维修过程中存在重大安全隐患。对其进行诫勉谈话。
(三)建议给予行政处罚的单位和个人
1.惠州峰林环保有限公司。施工组织机构不健全，将烟囱防腐维修工程分包转包给科凯氟塑公司委托的自然人靳志平施工，现场安全管理不到位，未切实落实企业安全主体责任，对事故发生负有主要责任。建议由临澧县安全生产监督管理局依法对该公司给予行政处罚。
2.焦作市科凯氟塑机械有限公司。授权委托自然人靳志平承包烟囱防腐维修工程，现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议由临澧县安全生产监督管理局依法对该公司给予行政处罚。
3.河北众诚建业工程项目管理有限公司。对分包施工队伍的资质和人员特种作业证未审核把关，未对钢管、扣件等构件进行抽样检测，未监督施工方依照行业部门要求编制脚手架专项方案、组织专家论证等问题提出整改意见，未向建设单位和住建部门报告上述问题，作为专业项目监督管理单位工作严重失职，对事故发生负有责任。建议由临澧县安全生产监督管理局和住建局按照各自职责分工依法对该公司给予行政处罚。
4.临澧冀东水泥有限公司。对外包单位安全管理不到位，安全管理工作不深入、不细致，施工单位脚手架搭设工人均未持证上岗，未制定脚手架搭建施工方案同意施工作业，对事故负有监管责任。建议由临澧县安全生产监督管理局依法对该公司给予行政处罚。
5.高云峰，惠州峰林环保有限公司法定代表人。施工组织机构不健全，现场安全管理不到位，未依法履行安全生产职责，对事故发生负有领导责任。建议由临澧县安全生产监督管理局依法对高云峰给予行政处罚。
6.夏焕平，惠州峰林环保有限公司烟囱防腐维修工程负责人，对烟囟搭设人员持证情况把关不严;现场安全管理不到位;未依法履行安全生产职责，对事故发生负有直接领导责任。建议由临澧县安全生产监督管理局依法对夏焕平给予行政处罚。
7.张继中，焦作市科凯氟塑公司主要负责人。以授权委托的形式允许社会自然人靳志平以公司名义与峰林环保有限公司承包烟囱防腐维修工程，未对社会自然人组织的劳务人员进行实际监督管理，导致安全管理不到位，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议由临澧县安全生产监督管理局依法对张继中给予行政处罚。
8.张雪强，河北众诚建业工程项目管理有限公司监理项目部总监理工程师。对分包施工队伍的资质和人员特种作业证未审核把关，未对钢管、扣件等构件进行抽样检测，未监督施工方依照行业部门要求编制脚手架专项方案等问题提出整改意见，监理职责履行不到位，对事故发生负有责任。建议由临澧县安全生产监督管理局和住建局按照各自职责分工依法对张雪强给予行政处罚。
9. 熊建生，临澧冀东水泥有限公司安全环保部安全员，主要负责现场安全监管，参与外包工程的施工管理及生产现场安全隐患排查治理工作;参与组织员工的安全教育培训工作。排查发现施工人员未提供高空作业证后，现场口头通知负责人停止施工作业并下达隐患整改通知单和违规处罚单，复工验收时对施工方提供的高空作业证把关不严，未核实真实信息就批准复工，对此次事故负有责任，责令公司对其调离工作岗位，并给予工资降级和经济处罚。
