两年前的12月25日江苏省宿迁市的一家水泥厂内曾发生一起机械伤害事故，造成2人死亡。直接经济损失约310万元。这一起发生在日常检修中的事故，给整个水泥行业敲响了警钟。
又到检修季，水泥人网小编提醒
各位水泥人师傅
谨记教训!安全检修!
宿迁市楚王水泥有限公司
“12.25”机械伤害事故调查报告
2016年12月25日15时30分，宿迁市楚王水泥有限公司发生1起致2人死亡的一般生产安全事故。接到报警后，区有关部门迅速赶赴事发现场并按时逐级上报事故情况，区政府立即成立由公安、安监、工会、环保、住建、监察、检察(邀请)7部门组成的宿城区政府“12.25”事故调查组(以下简称事故调查组)，全面负责事故调查工作，同时聘请专家参与调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将事故调查情况报告如下：
一、企业基本情况
宿迁市楚王水泥有限公司位于宿城区双庄镇陆刘居委会四组，大运河二道防线北侧，占地面积约50亩，建于1985年，采用立窑烧制工艺，年生产普通硅酸盐水泥24万吨，2011年该公司对生产设备进行技改，采用半自动化粉磨工艺,工人30余人。2014年12月该公司法人代表变更为宋文渊。2014年12月31日，因该企业未办理环保审批手续，市环保局对其作出责令停止生产并处罚款20万元的决定，在停产期间至事故发生前宿城环保分局多次会同属地双庄镇政府对该企业进行现场检查，均未发现生产。
二、事故发生经过及救援情况
2016年12月25日下午，该企业生产负责人田思抗(男,39岁，山东枣庄人，身份证：370402197702274912)带领4名工人孟庆利(男，37岁，山东枣庄人，身份证：370406197902203612)、于海、徐兴全、刘有龙(装载机驾驶员)对水泥球磨机进行维护保养，将钢球装填进球磨机内。由于装填洞口离地面约2.5米高，工人站在地面上无法装填，现场负责人田思抗和4名工人就使用装载机作为升降平台实施作业，工人于海、徐兴全二人先将钢球铲到装载机的料斗内，此后田思抗、孟庆利二人站在料斗里，驾驶员刘有龙在操控车辆举升料斗调整位置时发动机转速失速，导致车辆突然向前蹿动，站在料斗内的田思抗、孟庆利二人因车辆向前蹿动被撞击到球磨机上，刘有龙发现异常后迅速倒车并将料斗落下，发现田思抗、孟庆利已不能说话。现场工人立即拔打120急救电话并将二人送至宿迁市第一人民医院救治，经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成2人死亡，直接经济损失约310万元。
四、事故原因分析和事故性质认定
(一)直接原因
本起事故的直接原因是生产负责人违章指挥和工人违章作业所造成的。生产负责人田思抗及装载机驾驶员刘有龙均严重违反了《装载机安全操作规程》(企业自制规范)中料斗内严禁载人的规定。
(二)间接原因
1、从业人员安全生产知识培训不到位。宿迁市楚王水泥有限公司未按照《安全生产法》第二十四条、二十五条的规定对从业人员进行安全生产知识教育和培训。
2、安全管理制度不健全。宿迁市楚王水泥有限公司未按照《安全生产法》的规定建立健全各类安全管理制度及安全操作规程。
(三)事故性质
经调查，认定本起事故是一起因违章指挥、违章作业所造成的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任相关人员的处理建议
1、宿迁市楚王水泥有限公司。该公司未按照《安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》(国家安监总局第63号令)对从业人员进行安全生产知识教育和培训;未建立健全各类安全生产规章制度并落实到位，在对机械设备维护保养工作中违章指挥、违章作业导致本起事故的发生，应对本起事故负有责任。建议由区安全生产监督管理局依据相关法律的规定予以行政处罚。
2、田思抗。其作为宿迁市楚王水泥有限公司的现场负责人，在组织工人进行机械设备维护保养时违章指挥，应对本起事故负有直接管理责任，鉴于其在本起事故中死亡，不再追究其相关责任。
3、宋文渊，中共党员。其作为该公司的法人代表，未能按照《安全生产法》第十八条的规定履行安全管理职责，应对本起事故的发生负有责任。鉴于其组织关系不在我区，对其党内处理建议由其组织关系所在地依据相关规定予以处理。对其行政处罚建议由区安全生产监督管理局依据相关法律的规定予以处理。
4、田家启，中共党员。其作为该公司实际投资人，在公司停产期间未能按照《安全生产法》第十八条的规定履行安全管理职责，应对本起事故的发生负有责任。鉴于其组织关系不在我区，对其党内处理建议由其组织关系所在地依据相关规定予以处理。对其行政处罚建议由区安全生产监督管理局依据相关法律的规定予以处理。
5、刘有龙。其作为装载机驾驶员，严重违反装载机安全操作规程，应对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在操作前曾向现场负责人田思抗提出不能载人，是田思抗指挥其操作的，主观上不属于故意违章，建议由区安全生产监督管理局依据相关法律的规定予以处理。
六、事故防范和整改措施
1、加强安全生产知识培训和教育。宿迁市楚王水泥有限公司应认真吸取本起事故教训，对全体从业人员应严格按照《安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》(国家安监总局第63号令)的要求进行安全生产知识教育和培训，未经安全培训合格的不得上岗作业。
2、建立健全安全生产规章制度。宿迁市楚王水泥有限公司应按照《安全生产法》的规定建立各项安全生产规章制度及岗位安全操作规程并严格落实到位。杜绝“三违”现象，减少和避免生产安全事故的发生。
3、加强停产期间安全生产管理。宿迁市楚王水泥有限公司在未经相关行业管理部门验收后不得私自生产，在停产期间应关掉电源;加强对厂区临边洞口、有限空间的安全防护管理，严禁非工作人员进入厂区;对机械设备维护保养时应严格遵守安全生产规章制度及岗位操作规程，并派专人在现场指挥，发现事故隐患立即予以消除，确保安全生产。
宿城区政府“12.25”事故调查组
2017年3月10日
来源：宿迁市宿城区人民政府官网