调查报告称，事故直接原因为骨料仓顶上负责指挥和解钩人员是未经岗前安全生产教育培训直接上岗工作，安全技能和安全防范意识不强的员工陈X进(负责指挥)和陈X玉(负责解钩)，陈X玉在用手扶电机机座，想稳定吊物时，因惯性大被吊物带动，致使陈X玉不小心踩空踏入其旁边预留的临时材料口内，坠落到距离其站立处第二层9m高的水泥地板上，造成颅脑外伤，经抢救无效死亡。调查报告全文如下：
2019年6月10日12时许，广西扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿在建设骨料生产线设备安装过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。 事故发生后，扶绥县委、县政府高度重视，县领导先后作了批示，要求做好死者家属安抚工作，并迅速组织调查，查明事故原因，分清责任，依法依规处理。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2019年6月12日，扶绥县人民政府成立了由县政府、县应急管理局、县社保局、县总工会、县公安局、东罗镇政府等单位组成扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿“6.10”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员，综合分析研判，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理意见及事故防范整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故单位概况
扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿项目是由扶绥县正诚建材有限公司(以下简称扶绥县正诚公司)投资建设，项目总投资6500万元，年生产能力150万吨，该矿山是国家重大水利工程驮英水库及灌区工程项目石料供应基地。
扶绥县正诚公司于2018年8月28日成立，法定代表为吴言双，注册资金5000万元，经营石灰岩开采、加工、销售、预拌商品混凝土的生产和销售等业务。
2019年2月18日，扶绥县正诚公司将骨料生产线安装工程承包给安徽省岳西智方工程机械有限公司(以下简称岳西智方公司)，扶绥县正诚公司与岳西智方公司签订工程承包协议，明确了双方的责任和义务。
岳西智方公司于2019年1月7日注册成立，法定代表人为艾正方，注册资金100万元整。经营范围：机械设备销售、安装;钢结构、水泥罐、水泥罐车钣金制造、安装、销售;搅拌站配件销售; 钢结构防腐工程施工。
二、事故经过及救援过程
2019年6月10日上午10:30左右，岳西智方公司组织工人在扶绥县正诚公司厂区内骨料生产线的骨料仓顶部进行电机架安装作业。
当时，作业现场内岳西智方公司安排一台吊车和四名临时工进行吊装作业，在骨料仓顶部第一机位有2名临时工配合1名岳西智方公司人员作业，在第二机位也有2名临时工和1名岳西智方公司人员作业，其中，在第一机位的民工一人叫马J，另一人是扶绥县柳桥镇西长村吉安屯陈某某(名字不详);在第二机位的民工一人叫陈X玉(死者)，另一人叫陈X进。
岳西智方公司现场负责人刘X富和扶绥县正诚公司经理助理马N与设备供应方的一名工作人员在第一和第二机位之间度量破碎机皮带支撑架尺寸，他们距离陈X玉、陈X进工作地点约20米，在骨料仓底地面上先由扶绥县正诚公司的副经理吴X平协助绑好电机机座，再由吊车司机黄X源操作吊机把机件吊上距离地面15.5米高的机位。
大约在11:45，吊车将电机座放往第二机位预定机位时，因吊车承重起吊造成起吊物摇摆，在第二机位负责解钩的陈X玉为减少吊物摇摆用手去扶，陈X进也用手去扶并指挥吊车上下起落。
由于被吊物惯性大，陈X玉在把主要精力放在稳定吊物停摆的过程中，不小心踩空掉到他站立位置旁的一个临时材料口(洞口到底板高度有9米)，陈X进见到陈X玉掉下去后，立即让吊车司机停机，并大声喊周边工作的员工过去救援。
第一时间过来的是在旁边工作的刘X富，他到临时上下材料口观察后，马上让吊车把陈X进吊放到检修口底板，并用升降机将陈X玉降到地面进行检查，期间伤者陈X玉还有生命体征。
同时，在该司办公室内的程X副经理闻悉后，也到场参与指挥陈X玉的救援工作，经与“120”急救中心沟通，程X决定用公司的越野车将伤者送往东门卫生院抢救。伤者离开后，程X先后打电话向东罗镇派出所和扶绥县应急管理局进行事故报案。后在东门卫生院，陈X玉经抢救无效死亡。
现场勘察情况：
事故发生地点为两层钢筋混凝土结构储料仓，储料仓底部为钢结构架空层(装料停车区)，中部为混凝土结构成品料仓，顶部为钢结构钢皮顶棚，顶棚开有一临时材料口，中部成品仓施工所需的材料通过吊车运调至仓顶，经过临时材料口放到中部成品料仓进行施工，吊车在储料仓北侧进行吊装作业，吊车吊臂长约18m左右，吊臂顶端离仓顶10cm左右(见储料仓事故现场侧视示意图)。
储料仓事故现场侧视示意图 顶部开设临时材料口长1.2m，宽0.6m，吊车钢丝绳捆绑振动筛底座一个，底座长1.05m，宽0.6m，底座离钢皮顶棚板面的距离为0.52m，距临时材料口1.1m，临时放料口西南侧有另一个已经卸下的振动筛底座，旁边散落着两个皮带张紧轮(详见储料仓顶部吊卸材料现场平面示意图)。料仓顶部吊卸材料现场平面示意图 坠落现场为第二层成品料仓，成品料仓四周为钢筋混凝土墙面，板面由混凝土浇灌，成品料仓分布有卸料口，卸料口为中空形态，未装上卸料漏斗，卸料口规格为长12m，宽2.85m。死者是从顶部临时材料口处坠落到第二层的成品料仓地板上，尸体下方有两个长1.2m，宽0.8m的铁质脚手架和8根直径为2.5cm，长3.5m的镀锌钢管，死者面部朝上，头部朝东南方向，离北侧墙面1.19m，离西侧卸料口边1.85m(详见储料仓事故现场平面示意图)。
储料仓事故现场平面示意图 死者未戴安全头盔，身上系有安全绳，衣着完整，外表没有血迹。扶绥县东门镇中心卫生院出具的死亡证明是：颅脑外伤。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因 2019年6月10日上午，岳西智方公司在扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿骨料生产线进行安装作业，用臂长18m吊车从地面往16.5m顶部临时材料口吊放电机机座过程中，因吊车伸臂长，所吊物体重，导致物体左右摇摆，该骨料仓顶上负责指挥和解钩人员是未经岗前安全生产教育培训直接上岗工作，安全技能和安全防范意识不强的员工陈X进(负责指挥)和陈X玉(负责解钩)，陈X玉在用手扶电机机座，想稳定吊物时，因惯性大被吊物带动，致使陈X玉不小心踩空踏入其旁边预留的临时材料口内，坠落到距离其站立处第二层9m高的水泥地板上，造成颅脑外伤，经抢救无效死亡。 (二)事故间接原因 1.未对员工进行法定的岗前安全生产技能和知识教育培训直接上岗作业。岳西智方公司在承包扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿骨料生产线的安装过程中，聘用未经安全生产教育和培训合格人员陈X玉、陈X进上岗作业。陈X玉在吊机物体左右摇摆的情况下，对其脚下存在临时材料口的危险因素，没有正确观察、判断，而是冒险用手去扶吊车所吊物体，致使陈X玉被吊物惯性带动一脚踩空掉入临时材料口，坠入高达9m的下层底板，导致事故发生。此外，陈X玉身上戴有安全绳，但为了方便作业，陈X玉没有将安全绳绑扣在固定点，未戴安全帽，这些都说明陈X玉缺乏安全生产教育培训，没有必备的安全生产知识，是造成事故的间接因素。 2.员工违反操作规程。在扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿“6.10”高处坠落事故中，负责吊车操作的司机黄X源违反了公司制定的《吊车、起重机安全操作规程》第十七条第七项“工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物和指挥信号时不吊”的规定。当时黄X源操作的吊车需升高17.5m，在通过长1.2m、宽0.95m的临时材料口时，吊车司机黄X源无法看清储料仓地面和被吊物，属于违反操作规程冒险作业。 3.现场管理不到位。在扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿“6.10”高处坠落事故中，业主和承包安装公司的几个负责人均在现场，但对陈X玉、黄X源的违章冒险作业没有及时制止，任其冒险作业，说明企业的现场安全生产管理存在缺失、不到位现象。 (三)事故性质 调查组认定，本次事故是承包扶绥县东罗镇岑凡村岜黑山石灰岩矿骨料生产线安装的岳西智方公司员工冒险作业，违反操作规程，现场管理不到位，造成一人死亡，直接经济损失约一百万的一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人及单位的责任认定和处理意见
(一)陈X玉(临时工)在安装骨料生产线吊装电机过程中未经安全生产教育培训，不具备必要的安全生产知识，安全意识不强，麻痹思想作祟，防范措施不到位，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十二条、第五十四条、第五十五条规定，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 (二)黄X源(吊车司机)在骨料生产线吊装电机过程中，在无法看清场地、被吊物前提下，冒险操作，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条规定，建议由岳西智方公司按公司管理制度给予黄X源进行处罚。 (三)吴X平(副总经理)负责现场管理的主要负责人，未能履行安全生产管理职责，现场管理不到位，对员工的安全教育培训不到位，对事故的发生负有管理不到位的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议由县应急管理局给予吴X平行政处罚。 (四)岳西智方公司(施工方)安全生产管理不到位，现场管理不到位，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，自我保护意识不强，违规违章作业，导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十一条、第四十二条的规定，对事故发生负有管理不到位的间接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。
五、防范措施
(一)按照事故处理“四不放过”的原则。企业要深究事故发生原因，即事故原因未查清不放过;查清事故发生的责任人是谁，追究责任，即事故责任人未处理不放过;在企业召开大会通报事故，即员工未受到教育不放过;在企业内部开展一次全面的安全隐患排查，举一反三，防范发生类似的生产安全事故，即事故隐患未排除不放过。 (二)强化企业安全生产主体责任。按照“五落实五到位”要求，进一步落实安全生产主体责任，加强管理，加大投入，改善生产条件，切实提高本质水平。 (三)强化安全教育培训。要加强对员工，特别是新员工的安全生产责任制、操作规程的教育培训，增强防范事故的意识和能力，强化自主保护意识，杜绝“三违”现象。 (四)加强对企业的安全隐患排查整改力度。要在全面开展安全隐患排查的基础上，落实人员、经费、措施(方案)，及时把安全隐患消灭在萌芽期，杜绝发生类似安全事故。
