事故发生时莲山水泥公司包装车间主任王成金正带领工作人员在厂区10号散装水泥库，对散装水泥装车处的框架式作业平台及其设备进行改造。1月21日15点40分左右，装载机驾驶员张厚明驾驶临工50型装载机，将钢板托举至操作平台，王成金在接应钢板过程中，装载机从地面约20cm高的挡水台上通过时，因为惯性作用，致使装载机铲斗将站在装载机铲斗与设备平台横梁之间的王成金挤伤胸部受重伤。
事故的直接原因为莲山水泥公司包装车间主任王成金违规安排装载机驾驶员张厚明驾驶装载机在视线不明情况下托举钢板，进行冒险作业;同时王成金在作业时站在设备横梁前接应装载机托举的钢板，将自己置于危险境地，最终导致王成金被装载机铲斗挤伤胸部受重伤，是导致事故发生的直接原因。
2019年1月22日，莲山水泥公司与死者家属协商后，达成善后赔偿协议，共赔偿137.4806万元，善后处理完成。
今年7月，山东省五莲县人民政府官网发布了关于此次事故的调报告。报告全文如下：
山东莲山水泥股份有限公司
“1.21”车辆伤害生产安全事故调查报告
县政府：
2019 年 1 月 21 日，位于许孟镇的山东莲山水泥股份有限公司(以下简称莲山水泥公司)包装车间发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 137.48 万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(山东省人民政府令 236 号)等有关法律法规，县政府成立了由县纪委监委、公安局、总工会、人社局、应急局等单位组成的山东莲山水泥股份有限公司“1.21”车辆伤害事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，全面开展了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅相关档案资料，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理问责建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本概况
山东莲山水泥股份有限公司，位于五莲县许孟镇驻地南 500米处。其前身是 1990 年建厂的国有企业五莲县水泥厂，1994 年3 月 31 日改制为股份有限公司，2016 年 5 月 17 日经日照市工商行政管理局登记注册为山东莲山水泥股份有限公司，法定代表人张加扬，统一社会信用代码 9137110613823325B，注册资本 1218万元，主要从事水泥的生产、销售;建筑陶瓷、密度板、水泥预构件的生产、加工、销售;资格证书范围内进出口业务。公司现有从业人员 145 人，年产硅酸盐水泥 15 万吨，产值 5100 万元，企业主要负责人、安全生产管理人员均已培训，并经原安监部门考核合格。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2019 年 1 月 21 日，莲山水泥公司包装车间主任王成金带领工作人员在厂区 10 号散装水泥库，对散装水泥装车处的框架式作业平台及其设备进行改造。1 月 21 日 15 点 40 分左右，装载机驾驶员张厚明驾驶临工 50 型装载机，将钢板托举至操作平台，王成金在接应钢板过程中，装载机从地面约 20cm 高的挡水台上通过时，因为惯性作用，致使装载机铲斗将站在装载机铲斗与设备平台横梁之间的王成金挤伤胸部受重伤。
(二)事故救援情况
事故发生后，现场工作人员立即停工，将王成金从脚手架上扶下来，并向附近的公司生产厂长阎传毅报告，阎传毅随即拨打120 急救电话，并用公司车辆将王成金紧急送往医院，在许孟镇福禄并村与 120 救护车接应急救，经县中医院全力抢救无效于下午 16 点 30 分死亡。董事长张加扬随后将事故情况报告了县工信局、人社局。
2019 年 1 月 22 日，莲山水泥公司与死者家属协商后，达成善后赔偿协议，共赔偿 137.4806 万元，善后处理完成。
三、事故原因和性质
1.直接原因
莲山水泥公司包装车间主任王成金违规安排装载机驾驶员张厚明驾驶装载机在视线不明情况下托举钢板，进行冒险作业;同时王成金在作业时站在设备横梁前接应装载机托举的钢板，将自己置于危险境地，最终导致王成金被装载机铲斗挤伤胸部受重伤，是导致事故发生的直接原因。
2.间接原因
莲山水泥公司安全生产主体责任落实不到位;安全教育培训不到位;安全管理人员责任心不强，对水泥包装车间设备改造作业缺乏严格的管理。
3.事故性质
经事故调查组认定，山东莲山水泥股份有限公司“1.21” 车辆伤害事故是一起在生产过程中引发的一般生产安全责任事故。
四、事故的责任认定及处理问责建议
(一)对有关单位的行政处罚、处理问责建议
1.山东莲山水泥股份有限公司，安全生产主体责任落实不到位;安全管理不到位;职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议对莲山水泥公司处人民币 40 万元罚款。
2.五莲县应急管理局(原安监局)，作为安全生产综合监管部门,指导安全生产宣传教育不深入，履行综合监督管理职责不细致，监督企业安全生产管理不严格。责令县应急管理局(原安监局)向县委、县政府作出书面检讨;对单位主要负责人进行约谈;对分管负责人进行提醒谈话，在民主生活会上进行检讨;对相关科室负责人进行通报批评，责令作出书面检查。
3.五莲县工业和信息化局，作为行业主管部门，对企业安全生产宣传不到位，督促企业开展安全教育培训不深入，对企业的安全生产监管宽松软，排查隐患不够彻底。责令县工业和信息化局向县委、县政府作出书面检讨;对单位主要负责人进行约谈;对分管负责人进行提醒谈话，在民主生活会上进行检讨;对相关科室负责人进行通报批评，责令作出书面检查。
4. 许孟镇党委、政府，作为属地监管单位,安全生产责任意识不强，安全生产属地监管责任落实不到位，日常监管不深入。责令许孟镇党委、政府向县委、县政府作出书面检讨;对镇政府主要负责人进行约谈;对分管负责人进行提醒谈话，在民主生活会上进行检讨;对相关单位负责人进行通报批评，责令作出书面检查。
(二)对有关人员的行政处罚、处理建议
1.王成金，男，46 岁，山东莲山水泥股份有限公司包装车间主任，安全意识淡薄，违规冒险组织指挥作业，违章操作，对事故发生负有直接责任，在事故中死亡，免予追究责任。
2.张厚明，男，43 岁，山东莲山水泥股份有限公司包装车间装载机驾驶员，安全意识淡薄，未严格遵守安全操作规程，在视线不清情况下冒险作业，对事故发生负有直接责任，建议该公司按照公司管理制度对其进行严肃处理。
3.张加扬，男，69 岁，山东莲山水泥股份有限公司法定代表人，履行安全生产管理职责不到位，本单位安全生产责任制落实不到位，职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有主要领导责任。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)第三十八条第一款的规定，对山东莲山水泥股份有限公司法定代表人张加扬处上一年年收入 30%的罚款，建议由县应急管理局按有关规定执行。
4.阎传毅，男，51 岁，山东莲山水泥股份有限公司生产厂长，同时分管安全生产，工作失职，履行安全生产领导职责不力，贯彻落实国家安全生产的法律法规不力，对事故的发生负有领导责任，建议该公司按照公司管理制度对其进行严肃处理。
五、事故教训及应采取的措施
此次“1.21”车辆伤害事故的发生，暴露出我县规模以上企业在安全管理工作上存在对从业人员管理不到位;安全职责不清;规章制度、操作规程不健全、不落实，特别是停产维修作业时，安全生产管理不到位，未制定停产维修作业方案，凭经验盲目违规作业;缺乏对从业人员的安全生产教育培训，职工安全意识淡薄等问题。
为吸取事故教训，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保安全生产，特别提出如下防范措施和建议：
1.全面落实生产经营单位安全生产主体责任、部门监管责任和属地管理责任。各生产经营单位要建立健全企业全员安全生产责任制，落实所有层级、各类岗位从业人员的安全生产责任，通过培训、考核、奖惩等方式，建立起“层层负责、人人有责”的安全生产工作体系。乡镇(街道、园区)和行业主管部门要增强责任意识，加大监管力度，针对重点行业、重点企业、重点环节持续开展安全生产执法，督促指导生产经营单位落实全员安全生产责任制工作，开展隐患排查整治活动，把安全隐患消灭在萌芽状态。
2.全面加强企业安全生产教育培训工作。负有生产安全监管职责的部门和人员要加强对培训工作实施情况的监督管理，切实提高全县生产经营单位尤其是县规模以上企业主要负责人和安全管理人员的素质，使其具备相应的安全生产知识和管理能力。各生产经营单位要做好安全教育培训工作，重点做好厂、车间、班组三级安全培训教育，保证从业人员上岗前具备必要的安全生产知识、掌握岗位技能、熟悉操作规程和应急处置等知识和技能。
3.建议乡镇(街道、园区)、行业主管部门加强对生产经营单位停工检修、动火及有限空间作业、停工复工等重点时段的安全生产监管，督促生产经营单位规范作业程序，严禁违章违规作业，严防事故发生。
4.相关部门和单位要定期组织执法检查活动，提醒生产经营单位做好安全生产工作，提升安全管理水平，有效预防减少事故发生。建议县工业和信息化局召开警示现场会议，在全县规模以上企业中通报此次事故情况，以此事故教训为鉴，警示全县规模
以上企业进一步加强安全生产管理，消除各种事故隐患。
五莲县人民政府山东莲山水泥股份有限公司
1·21 车辆伤害事故调查组
2019 年 2 月 14 日
(来源：五莲县人民政府官网)
