日前，江苏省徐州市贾汪区人民政府发布了《徐州市龙山水泥有限公司”11.18“高支模坍塌事故》调查结果。其结果发现涉及多项违规。
徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目二期工程未批先建 ，未取得建设工程施工许可擅自施工，被责令停止，依然继续施工，导致1死5伤的惨剧。事故调查报告全文如下：
2019年11月18日16时50分左右，江苏展通建设有限公司承建的徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目二期工程，在浇筑+31.5米标高层梁、板混凝土时，发生中心区楼面模板支撑系统坍塌事故，造成1人死亡，5人受伤，直接经济损失约500万元人民币。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经区政府批准，2019年11月19日，成立了由区应急管理局局长徐士吉任组长，副局长赵毅任副组长，区应急管理局、区住房和城乡建设局、区市场监管局、区监察委、区公安分局、区总工会等有关部门同志参加的徐州市龙山水泥有限公司“11.18”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请3名技术专家，全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故现场进行了认真详细的勘验，调阅了事故单位的安全资料与文件，对相关人员进行了询问。事故调查组现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故地点、相关单位和死亡人员概况
(一)事故地点
徐州市贾汪区江庄镇黄山村北，徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目施工工地。
(二)事故单位概况
1、徐州市龙山水泥有限公司，该公司于2013年11月28日在徐州市贾汪区市场监督管理局注册成立，法定代表人：李善福。统一社会信用代码：913203051366762539。住所：徐州市贾汪区江庄，注册资本：15000万元整。经营范围：水泥、水泥制品、水泥熟料生产、销售余热发电;水泥窖协同处置污染土壤;建材销售;环保技术研发、技术咨询、技术服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
2、江苏展通建设有限公司，该公司于2010年03月23日在徐州市贾汪区市场监督管理局注册成立，法定代表人：朱星阳。统一社会信用代码：91320322552490677R。住所：江苏徐州工业园区超越路北侧，注册资本：10600万元整。经营范围：房屋工程建设施工;水利和港口工程建设施工;铁路、道路和桥梁工程建设施工;架线和管道工程建设施工;消防工程施工;机电设备安装施工;市政工程施工;钢结构工程施工;建筑装饰、工矿企业电力系统及其他电力系统安装施工;矿山工程施工;地面、井筒、巷道及钻探、复合地基加固、破管射孔、房屋纠偏工程设计、施工;工程准备;建筑工程机械与设备租赁;防腐保温工程服务;土石方工程服务;园林景观绿化综合工程施工;园林古建筑工程施工;园林绿化养护工程施工;建筑劳务分包;建材销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)建筑企业资质证书编号：D232034173，有效期至2020年12月14日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级。安全生产许可证编号：苏JZ安许证字[2011]032001，有效期:2017年01月26日至2020年01月25日。
3、徐州市华升建筑工程监理有限公司，该公司于2000年05月30日在徐州市工商行政管理局注册成立，法定代表人：孙广。统一社会信用代码：913203007206248072。住所：徐州市泉山区舜淮府第办公楼1—411、410，注册资本：300万元整。经营范围：建筑工程监理、工程技术咨询服务、工程造价咨询、工程招标代理(凭资质证经营)、工程项目管理。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。业务范围：房屋建筑工程监理甲级。
4、合肥水泥设计研究院有限公司，该公司于1990年04月14日在安徽省市场监督管理局注册成立，法定代表人：朱兵。统一社会信用代码：91340000148941616G(1-3)。住所：安徽省合肥市包河区望江东路60号，注册资本：782521000元整。经营范围：建材行业工程设计(甲级)，工程咨询(甲级)工程造价咨询(乙级)，环境污染防治专项工程设计(甲级)环境工程专项承包(贰级)，工程监理;建材及建材装备的生产、销售，水泥技术服务，经营本院的技术、产品出口和原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件进口，承包境外建材行业工程和境内国际招标工程;承包上述境外工程的勘测、咨询、设计和监理项目;上述境外工程所需的设备、材料出口;房屋租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)业务范围：房屋建筑工程监理甲级。
(三)伤亡人员情况
(1)死亡人员
姓名：王传凯。性别：男。年龄：47岁。住址：枣庄市薛城区周营镇。工种：混凝土浇筑工。工作单位：厉业奎施工队伍。身份证号：370403197205294919。
(2)受伤人员：
1、姓名：郭凤云。性别：女。年龄：38岁。住址：枣庄市峄城区阴平镇。工种：小工。工作单位：厉业奎施工队伍。身份证号：37040419810316222X。
伤情：肺挫伤
2、姓名：王守为。性别：男。年龄：44岁。住址：枣庄市薛城区周营镇。工种：混凝土浇筑工。工作单位：厉业奎施工队伍。身份证号：370403197508084919。
伤情：多处挫伤
3、姓名：刘进学。性别：男。年龄：54岁。住址：济宁市微山县韩庄镇后王村。工种：混凝土浇筑工。工作单位：厉业奎施工队伍。身份证号：370826196504250053。
伤情：头面外伤
4、姓名：高修见。性别：男。年龄：66岁。住址：徐州市铜山区利国镇马元村。工种：混凝土浇筑工。工作单位：厉业奎施工队伍。身份证号：320323195304085815。
伤情：眶内壁骨折
5、姓名：王庆东。性别：男。年龄：60岁。住址：徐州市铜山区利国镇马元村。工种：混凝土浇筑工。工作单位：厉业奎施工队伍。身份证号：320323195912305818。
伤情：腰椎骨折
二、事故经过及救援情况
(一)事故经过
2019年11月18日上午7时30分左右，项目实际承建人厉业奎组织人员开始在徐州市龙山水泥有限公司二期工程水泥粉磨站扩建项目施工，浇筑+31.5米标高层梁、板混凝土。浇筑顺序自东向西依次浇筑框梁和板，一台汽车泵输送混凝土，两台震动棒振捣。下午16时50分左右，该区域混凝土浇筑基本完成，但混凝土运送罐车内还剩余约3.5方混凝土。于是现场技术员仲会通向厉业奎打电话询问如何处理剩余混凝土，厉业奎安排找地方处理掉，在将剩余约3.5方混凝土平摊在中部板面上时，中部主框梁下架体突然发生坍塌，随即整层模板支架快速向中部整体坍塌(坍塌面积约400平方)。事故当场造成1人被掩埋，5人受伤。
(二)救援情况
事故发生后，区领导赶赴事故现场指导救援工作，要求全力以赴做好事故救援和处置工作，搜寻掩埋人员，全力以赴救治受伤人员，并启动安全生产事故救援应急响应，成立了现场事故应急救援领导小组，下设现场抢险救援、医疗救护、综合协调、善后处置、社会稳定、舆情发布等6个工作组。贾汪区应急管理局、消防大队等相关应急部门协调联动，动员蓝天救援队等社会救援力量，调集人员和救援设备立即赶赴现场参加救援。经过奋力救援，现场救出5名被困人员，立即被送至医院进行救治。为加快搜救掩埋人员，市应急管理局、住建局、消防支队组织建筑、安全、救援等方面专家现场指导救援工作。救援人员动用专业技侦、红外线搜索等手段开展掩埋人员定位。由于事故现场作业面狭小，现场情况较为复杂，直至11月20日23时30分发现掩埋人员确切位置。11月21日上午10时左右，救出掩埋人员，经医生现场确认死亡。同时，贾汪区政府在官网上及时向社会公布事故伤亡和应急救援情况，及时公布事件处置及进展情况。
目前，经医院全力救治，5名伤者全部出院，1名死者的善后事宜已处理结束。
三、事故现场查勘情况
事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行查勘。
(一)事发工程位于徐州市贾汪区江庄镇黄山村北，徐州市龙山水泥有限公司院内西北角的多层粉磨车间。该工程东西方向共五个开间，东、西部已施工至三层，中部二个开间已施工至二层。
(二)该项目为多层工业建筑，一层设计层高14.0m，中部二层层高17.5m，两侧设计三~四层，层高8.0~12.0m不等，轴线跨度14.0m，开间依次12.0m、11.0m、11.5m、8.5m、11.0m。单层面积769.6㎡。框架结构，主要框架梁550x1600、450x1300等，现浇板厚150mm(局部200mm)。
(三)现场模板及支架系统中部整体坍塌在标高+14.0m的楼面上。楼面堆积大量混凝土、模板及支撑钢管等坍塌物料，其中中部③轴主框架梁(设计截面尺寸550x1600)从框架柱上拔出，甩落在楼面上，该梁北端向东偏离轴线约2.83m，塌落高度17.5m。两侧模板支架向中部弯曲，成漏斗状破坏。
(四)经对现场未完全破坏的模板架体观察、实测，现场采用满堂钢管扣件式模板支撑体系;钢管立杆的纵横间距0.9m~1.2m、水平杆步距约1.8m~1.9m不等;④轴主框架梁的梁下另增加了一根立杆，未发现设置剪刀撑、连墙件及局部加强构造措施。
四、相关事项调查情况
(一)合同签订情况
1、2019年05月，徐州市龙山水泥有限公司与江苏展通建设有限公司签订了《建设工程施工合同》，双方就徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目工程施工事项协商一致。项目开工日期2019年5月18日。合同价款壹仟贰佰万元整。合同中未明确项目经理及监理单位委派的工程师。
2、2019年5月28日，徐州市龙山水泥有限公司与徐州市华升建筑工程监理公司签订了《建设工程监理合同》。监理期限2019年6月1日至2019年12月30日。合同价款壹拾贰万元整。合同中未明确总监理工程师。
(二)徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目情况
2018年12月18日，该项目在徐州市贾汪区发展改革与经济信息化委员会备案，备案证号：贾发改经信备[2018]375号，项目总投资15000万元。项目建设规模为年产高标号水泥100万吨。
(三)江苏展通建设有限公司违法允许个人使用本企业建筑资质的调查情况
徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目二期工程未进行公开招标，厉业奎在得知该项目的消息后，直接找到徐州市龙山水泥有限公司，以江苏展通建设有限公司的名义进行商谈。商谈好相关事项后，江苏展通建设有限公司法人朱星阳在施工合同上签字并盖章。之后，厉业奎拿着准备好的施工合同找到该项目领导小组办公室主任邱家桂及项目现场负责人邱家桂，在施工合同上签字并盖章。合同签订后，江苏展通建设有限公司将施工项目交由不具备建筑从业资质的厉业奎负责，未委派项目经理等施工管理人员到项目现场施工管理。
(四)徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目二期工程安全管理存在漏洞的调查情况
1、相关部门监管情况。2019年6月4日，贾汪区住房和城乡建设监察大队对徐州市龙山水泥有限公司粉磨站扩建项目进行检查，因该项目未取得建设工程施工许可擅自施工，依据《中华人民共和国建筑法》第七条、《建筑工程施工许可管理办法》第三条之规定，下达了停工(核查)通知书(贾住建停字〔2019〕第028号)，责令徐州市龙山水泥有限公司粉磨站扩建项目立即停止施工，但是徐州市龙山水泥有限公司未按照指令要求立即停止该项目施工，贾汪区住房和城乡建设局也未采取有效措施制止该项目施工，直至事故发生。
2、徐州市龙山水泥有限公司安全管理情况。徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目二期工程未批先建，未办理建设施工许可等手续，开工建设;在总监理工程师未到位的情况下，开工建设。同时，也没有下达开工令。
3、徐州市华升建筑工程监理公司监理情况。徐州市华升建筑工程监理公司外聘监理人员张光远与徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建施工项目现场负责人邱家桂洽谈监理合同后，经徐州市华升建筑工程监理公司法定代表人、总经理孙广同意并签字盖章，同时安排张光远进一步协调监理费用，但未明确委托张光远负责该项目监理。2019年6月份，项目开工后，邱家桂通知张光远进厂，张光远指派外单位监理人员马安付对该项目实施监理。该项目开工后，监理公司违反合同约定，未按监理合同约定派驻项目监理机构和人员;未编制监理实施细则，未对危大工程施工实施专项巡视检查;
(五)相关部门。对徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目“未批先建”违法行为监督检查及监管不力。
五、事故原因和性质
(一)直接原因
未按国家标准进行高大模板工程施工，高大模板及支撑体系承载力、稳定性不达标，局部堆积超载，致模板支撑系统局部失稳破坏连带整体坍塌，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、江苏展通建设有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产责任制和安全管理规章制度落实不到位。未委派项目经理等施工管理人员到项目现场施工管理。准许与本公司无任何关系、不具备相关建筑行业资质的厉业奎违规挂靠承揽工程。
2、徐州市龙山水泥有限公司在未办理建设施工许可等相关手续，未按照停工(核查)通知书(贾住建停字〔2019〕第028号)要求停工，擅自开工建设;将工程发包给不具备相关建筑行业资质的厉业奎个人，默认厉业奎挂靠江苏展通建设有限公司并与其签订承包合同和安全生产协议，且边设计边建设。安全生产主体职责不落实，对施工、监理单位管理不力。监理委托合同签订不规范，未明确总监理工程师，且监理范围界定不清。
3、 徐州市华升建筑工程监理公司未按监理合同约定派驻项目监理机构和人员，未依照有关法律、法规、技术标准、设计文件实施监理。工程开工至事故发生前，未委派本单位监理工程师到岗履职。
4、当地政府及相关职能部门，对项目违规建设监督检查及监管不力。
(三)事故性质
经调查认定，徐州市龙山水泥有限公司“11.18”高支模坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及责任者处理建议
(一)江苏展通建设有限公司(2人)
1、厉业奎，徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建项目实际施工负责人，法律观念、安全意识极其淡薄，不具备建筑施工相关资质;未组织编制施工组织设计和超过一定规模的“危大工程”专项施工方案并组织专家论证;未组织进场施工人员安全教育培训、安全技术交底等，违章指挥，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。
2、朱星阳，江苏展通建设有限公司法定代表人、主要负责人，作为公司安全生产第一责任人，履行安全生产领导职责不到位，安全生产责任制和安全管理规章制度落实不到位。未委派项目经理等任何施工管理人员到事故发生项目进行施工管理;容许与本公司无任何关系的个人挂靠、以本企业的名义承揽工程，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
(二)徐州市龙山水泥有限公司(2人)
3、李善福，徐州市龙山水泥有限公司法定代表人、主要负责人，作为企业安全生产第一责任人，对施工、监理单位管理不力，履行安全生产领导职责不力，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
4、邱家桂，徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建施工项目现场负责人，未审核厉业奎的执业资格，默认其挂靠施工企业承揽工程施工;未审核张光远的执业资格，默认其挂靠监理企业承揽工程监理，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，对事故发生负有一定责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议对其处一万元人民币的行政处罚;建议徐州市龙山水泥有限公司给予开除处分。
(三)徐州市华升建筑工程监理有限公司(2人)
5、孙广，徐州市华升建筑工程监理有限公司总经理、法定代表人，未履行安全监理职责，在该项目中没有委派总监理工程师等监理人员，对事故发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对其处一万元人民币的行政处罚。
6、张光远，徐州市华升建筑工程监理有限公司外聘人员。未经监理公司明确委派负责该项目监理，指派外单位的马安付对事发项目的实施监理;没有编制监理规划、专项实施细则;未依照有关法律、法规、技术标准、设计文件实施监理，对事故发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对其处一万元人民币的行政处罚。
(四)相关职能部门
区住房和城乡建设局(2人)
7、区住房和城乡建设局二级主任科员时振亮，负责城建计划安排、城建工程建设、工程管理、行政执法等工作。对徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建施工项目履职不力，对事故发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话。
8、区住房和城乡建设局监察大队大队长冯雷，负责安全生产监督管理违法案件的立案查处。对徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建施工项目监督监管不到位，对事故发生负有一定责任，建议给予党内警告处分。
江庄镇(2人)
9、江庄镇人民政府副镇长邵峰，对徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建施工项目履职不力，对事故发生负有一定责任，建议给予诫勉谈话。
10、江庄镇人民政府规划建设管理服务中心主任李凤玉，负责辖区内的建设工程的质量、安全监管工作;负责辖区内工程建设手续的督办、协办，确保村镇工程建设的合法性。对徐州市龙山水泥有限公司水泥粉磨站扩建施工项目监管不力，对事故发生负有一定责任，建议给予行政警告处分。
(五)事故责任单位(4家)
11、江苏展通建筑有限公司，安全生产主体责任不落实，安全生产责任制和安全管理规章制度不健全。允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程;对事发项目管理存在漏洞，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予江苏展通建筑有限公司依法处25万元人民币行政处罚;依据《中华人民共和国建筑法》等规定，建议区住房和城乡建设局责令停业整顿。
12、徐州市龙山水泥有限公司，在未办理建设施工许可等相关手续，未按照停工(核查)通知书(贾住建停字〔2019〕第028号)要求停工，擅自开工建设。安全生产主体职责不落实，对施工、监理单位管理不力。监理委托合同签订不规范，未明确总监理工程师，且监理范围界定不清，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予徐州市龙山水泥有限公司处20万元人民币行政处罚。
13、徐州市华升建设监理公司，未按监理合同约定派驻项目监理机构和人员;未依照有关法律、法规、技术标准、设计文件实施监理。依据《中华人民共和国建筑法》等规定，建议区住房和城乡建设局对企业停止在贾汪区承揽监理工程6个月。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定，建议对其处依法没收违法所得;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议对其处6万元人民币行政处罚。
14、合肥水泥设计研究院有限公司，未进行设计交底，未参加验收和 “危大工程”专家论证，对事故的发生负有一定责任，建议区住房和城乡建设局依据相关法规给予处理。
七、事故教训及防范措施
徐州市龙山水泥有限公司“11.18”事故造成1人死亡，5人受伤，教训尤为深刻，给人民的生命财产造成了损失，也在社会上造成了一定的负面影响。为认真吸取事故教训，有效预防和减少类似事故再次发生，现提出如下防范措施：
(一)江苏展通建筑有限公司要强化法治观念，提高法律意识，不得为追求利益而允许不具备安全生产条件的施工队伍承揽建筑工程;要明确责任，认真落实企业主体责任，依据法律法规健全安全生产责任制和安全管理规章制度。对危险性较大的分部分项工程，要严格按照国家规定编制《专项施工方案》，并组织专家论证，经审查合格后方可施工。在施工中，对于危险性较大的施工现场，要加强安全管理和监督检查力度。
(二) 徐州市龙山水泥有限公司要认真吸取事故教训，要严格执行建设项目建筑施工许可制度，落实项目建设主体责任，加强对监理单位和施工过程的管理，完善施工方案、技术交底、现场监管等环节的管理，对存在事故隐患的施工作业，应当要求施工单位及时进行整改，落实安全措施，将事故隐患消除在萌芽状态，确保安全生产。
(三)徐州市华升建设监理公司要强化法治观念，依法开展监理业务，按照合同规定派驻项目监理机构和人员;要依法依规履行监理职责，发现监理的项目存在违法违规行为依法采取监理措施，设置安全事故的“防火墙”。
(四)建设部门要加强日常监督检查，严肃查处违法、违规的建设项目，切实把建筑施工安全监管责任落实到位，有效防范和遏制建筑施工事故的发生。
(五)江庄镇人民政府要吸取教训，牢固树立“发展决不能以牺牲安全为代价”的理念，认真贯彻落实国家、省、市对安全生产的工作部署和责任分工，全面开展安全生产大检查，深入排查治理各类事故隐患。要采取切实可行的措施，从源头上进行管理，防止类似事故再次发生。
贾汪区人民政府“11.18”事故调查组
2020年3月6日
